*は必須項目です。

◆会社形態 *

株式 有限 個人事業主 その他

「その他」を選ばれた方は形態をご記入ください。

◆事業内容 *

エステ スパ施設 クリニック 理美容 ネイル まつ毛・メイク 治療院 フィットネス 弊社が認定するインナービューティカウンセリングサロン 弊社が事前承認した美容系サービス店舗

※複数回答可

◆本社情報

会社名 ※法人でない場合は店名（屋号） *

会社名フリガナ *

担当者名

姓 名

店舗数 *

店舗

所在地 *

〒 -
都道府県
---- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他
市区町村番地

マンション・ビル名（あれば）

電話番号（日中つながる電話番号） *

- -

FAX番号

- -

メールアドレス *

ホームページ *

あればURLを、無い場合や制作中であればその旨をお書きください。

◆お取引継続ルールについて

「年間仕入総額36万円以上」の内容を確認しました。 *

確認した

「指定講習会の受講」の内容を確認しました。 *

確認した

「対面カウンセリング販売」の内容を確認しました。 *

確認した

◆当商品を知ったきっかけ

イベント 業界紙広告 ホームページ ご紹介 その他
※複数回答可

◆備考